动态心脏平衡检查
动态心脏平衡检查体检表格
编号:_____________姓名:_______________年龄:______
性别:_______________职业:_______________日期:___________
【说明】本体检表格旨在评估您的动态心脏平衡情况，以便确定是否存在心脏功能异常。请您如实填写以下问题，我们将保密您的信息并对您的答案进行分析。如有复杂病史或需求，请与医务人员进一步沟通。
1.家族病史
-请问您的直系亲属中是否有心脏病患者？是/否
-如果是，请列举与您直系亲属之间的关系以及其罹患的心脏疾病。
2.个人病史
-您是否曾被诊断为患有或接受过治疗的心脏疾病？是/否
-如果是，请列举您的心脏疾病和曾经接受过的治疗方式。
3.症状
-您是否有以下任何症状？请在适用的方框内打“√”。
无症状
心悸/心跳过快
心慌/恐惧
呼吸困难
胸痛/绞痛
头晕/昏厥
疲劳/乏力
其他（请注明）：__________________________
4.体征
-您是否有以下任何体征？请在适用的方框内打“√”。
无体征
心跳过快
心跳不规则
呼吸困难
水肿
颜色苍白
颈静脉怒张
其他（请注明）：__________________________
5.饮食习惯
-请问您的饮食习惯是否健康？
是/否
-如果否，请列举您主要摄入的不健康食物或饮料。
6.运动量
-您平时参与体育锻炼或进行锻炼活动的时间是多久？
＜30分钟/天
30分钟-1小时/天
1-2小时/天
＞2小时/天
不锻炼
7.不良习惯
-您是否有以下不良习惯？请在适用的方框内打“√”。
吸烟
喝酒
不良饮食习惯
缺乏运动
其他（请注明）：__________________________
8.健康状况
-您是否患有以下疾病？请在适用的方框内打“√”。
高血压
高血脂
糖尿病
冠心病
慢性肺病
其他（请注明）：__________________________
9.用药情况
-您是否正在服用或曾长期服用药物？是/否
-如是，请填写药物名称以及接受治疗目的。
10.其他信息
-请提供任何您认为与动态心脏平衡检查相关的其他信息。
【声明】本表格所填内容对于确保您的个人隐私是非常重要的。我们将严格保密您的个人信息，只用于进行医疗评估和建议。感谢您的配合和信任！
签字:_______________