动脉硬化筛查
动脉硬化筛查表格
患者姓名：__________________性别：____________年龄：____________
1.体格测量：
-身高（厘米）：____________
-体重（千克）：____________
-体质指数（BMI）：_____________（计算公式：体重（kg）/身高（m）的平方）
-腰围（厘米）：_____________
2.血压测量：
-收缩压（mmHg）：_____________
-舒张压（mmHg）：_____________
3.生活方式评估：
-吸烟状况：
□从不吸烟
□吸烟，每天_______支（请填写具体数目）
□已戒烟，已经戒烟的年数：_________年
-饮酒状况：
□从不饮酒
□饮酒，每天_______两（请填写具体数目）
□已戒酒，已经戒酒的年数：_________年
-运动状况：
□几乎不进行体力活动
□适度体力活动，每周_______次（请填写具体数目）
□高强度体力活动，每周_______次（请填写具体数目）
4.血脂测量：
-总胆固醇（mmol/L）：_____________
-低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：_____________
-高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：_____________
-甘油三酯（mmol/L）：_____________
5.血糖测量：
-空腹血糖（mmol/L）：_____________
-餐后2小时血糖（mmol/L）：_____________
6.C-反应蛋白测量：
-C-反应蛋白（mg/L）：_____________
7.超声心动图：
-心室壁厚度（mm）：_____________
-心室舒张末内径（mm）：_____________
-心尖四腔术中舒张末期容积指数（ml/m2）：_____________
8.脑血管超声检查：
-颈动脉内膜中层厚度（mm）：_____________
-颈动脉饱和度（%）：_____________
9.肺功能检查：
-肺活量（L）：_____________
-一秒钟用力呼气容积（L）：_____________
-肺活量/用力呼气容积比例：_____________
10.动脉弹性测量：
-胸骨下动脉-股动脉脉搏波传导速度（m/s）：_____________
-颈动脉-胫动脉脉搏波传导速度（m/s）：_____________
11.骨密度测量：
-骨密度T值：_____________
-骨密度Z值：_____________
-骨折风险评分：_____________
备注：请在以上各项测试结果后填写正常范围或异常状况，以便进行综合评估。任何异常结果应引起医生的关注，并进行进一步的诊断和治疗。
请检查复检日期：________________
医生签名：_________________日期：_________________