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导尿管滑脱不良事件分析心血管疾病中心张秋霞-12-13

目录一二三四病历摘要事件通过原因分析整改办法

1病例摘要

病历摘要患儿123床，李华，男，8岁，因“先天性胸骨下段凹陷8年”，于12月05曰11时35分入院。现病史：诊疗“漏斗胸”，自诉稍猛烈活动时有喘累不适，无既往史。入院3天前行胸部及三维重建提醒：漏斗胸并心脏受压向左移位，为进一步治疗就诊于我院。

2事件通过

事件通过（置管当曰）患儿于12月10曰9时30分，在全麻下行小儿漏斗胸矫正术，于12时15分术毕回CCU。于术后第二天8：40分由ccu转入D区病房，转入病房前拔除尿管，20:10分患儿仍未排尿，报告医生后查体膀胱叩诊