服务要求1、2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性.2、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3、可通过本地区社区卫生诊断、门诊服务、健康体检等多种途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区居民2型糖尿病患病情况。第30页，共43页，星期日，2025年，2月5日服务要求4、积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务5、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。6、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案第31页，共43页，星期日，2025年，2月5日城乡社区公共卫生服务建设与管理技能培训社区型糖尿病患者的管理与宣教第1页，共43页，星期日，2025年，2月5日1.服务对象第2页，共43页，星期日，2025年，2月5日服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民第3页，共43页，星期日，2025年，2月5日2型糖尿病诊断标准有糖尿病症状（典型症状三多一少)之一者，并任意时间血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7.0mmol/L或口服糖耐量试验,负荷后2小时血糖≥11．lmmol/L第4页，共43页，星期日，2025年，2月5日2.服务内容第5页，共43页，星期日，2025年，2月5日服务内容2型糖尿病筛查糖尿病高危人群健康指导与干预2型糖尿病患者健康管理第6页，共43页，星期日，2025年，2月5日2.12型糖尿病筛查第7页，共43页，星期日，2025年，2月5日2型糖尿病检出途径结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出2型糖尿病患者，特别是无症状2型糖尿病患者通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊2型糖尿病患者通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊2型糖尿病患者第8页，共43页，星期日，2025年，2月5日2.2高危人群健康
指导与干预第9页，共43页，星期日，2025年，2月5日2型糖尿病高危人群判定标准符合下列一项及以上高危因素者：有糖调节受损史者（包括糖耐量减低和/或空腹血糖受损）有糖尿病家族史者（一级亲属）肥胖者（BMI≥28kg/㎡；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史者高血压患者（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管疾病患者高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者年龄45岁及以上者，特别是伴超重者（BMI≥24kg/㎡）第10页，共43页，星期日，2025年，2月5日高危人群指导干预对检出的2型糖尿病高危人群应进行登记与管理对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等，便于开展健康干预与指导可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群进行健康干预与指导第11页，共43页，星期日，2025年，2月5日高危人群指导干预对各种途径检出的2型糖尿病高危人群，应重点针对存在的危险因素，至少每年进行1次个体化的生活方式指导(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)2型糖尿病高危人群应每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖第12页，共43页，星期日，2025年，2月5日2.32型糖尿病患者
健康管理第13页，共43页，星期日，2025年，2月5日患者健康管理管理对象：社区所有建档的新发和既往2型糖尿病患者以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等健康教育、非药物治疗与药物治疗指导患者自我管理技能指导等管理要求：对患者进行病情评估，提供每年至少4次的面对面随访服务第14页，共43页，星期日，2025年，2月5日糖尿病非药物干预原则非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒非药物干预是糖尿病治疗的基础，除糖