恶性肿瘤早期筛查
恶性肿瘤早期筛查体检表格
姓名：___________________
性别：___________________
年龄：___________________
联系方式：___________________
体检日期：___________________
一、个人信息
1.身高：_______________（单位：厘米）
2.体重：_______________（单位：千克）
3.腰围：_______________（单位：厘米）
4.目前吸烟情况：
-是/否吸烟：__________
-吸烟时长：__________年
-日吸烟量：__________支
5.饮酒情况：
-是/否饮酒：__________
-饮酒频率：__________次/周
-饮酒量：__________杯/次
二、家族史
1.恶性肿瘤家族史：
-有/无：__________
-若有，请注明具体类型：___________________
三、既往病史
1.既往恶性肿瘤病史：
-有/无：__________
-若有，请注明具体类型、诊断时间和治疗方式：___________________
2.慢性病史：
-有/无：__________
-若有，请注明具体疾病名称和诊断时间：___________________
四、体格检查
1.皮肤及皮下脂肪：___________________
2.淋巴结：___________________
3.甲状腺：___________________
4.乳腺检查：
-男性/女性：____________
-有无异常发现：__________
5.口腔及喉部：_________________
6.肺部听诊：__________________
7.心脏听诊：__________________
8.肝脏触诊：__________________
9.脾脏触诊：__________________
10.腹部触诊：
-有无包块或压痛：_________
11.直肠指检：
-有无异常发现：__________
12.男性前列腺检查：
-有无异常发现：__________
13.妇科检查（仅适用于女性）：
-有无异常发现：__________
五、实验室检查
1.血常规检查：
-血红蛋白：_____________（单位：g/L）
-白细胞计数：___________（单位：10^9/L）
-血小板计数：___________（单位：10^9/L）
-其他异常指标：_________
2.肝功能检查：
-谷丙转氨酶（ALT）：_________（单位：U/L）
-谷草转氨酶（AST）：_________（单位：U/L）
-总胆红素：_____________（单位：μmol/L）
-直接胆红素：_____________（单位：μmol/L）
3.肾功能检查：
-尿素氮（BUN）：___________（单位：mmol/L）
-肌酐（Cr）：______________（单位：μmol/L）
4.血脂检查：
-总胆固醇（TC）：__________（单位：mmol/L）
-甘油三酯（TG）：__________（单位：mmol/L）
-高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：__________（单位：mmol/L）
-低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：__________（单位：mmol/L）
5.糖代谢检查：
-空腹血糖（FPG）：__________（单位：mmoL/L）
-糖化血红蛋白（HbA1c）：__________（单位：%）
6.乳腺超声检查（仅适用于女性）：
-有无异常发现：___________
7.影像学检查：
-胸部X线片：___________（有无异常发现：_________）
-腹部B超：_____________（有无异常发现：_________）
六、其他
1.早期肿瘤筛查项目选择：
-乳腺癌筛查：___________
-肺癌筛查：_____________
-肝癌筛查：_____________
-结直肠癌筛查：_________
-宫颈癌筛查（仅适用于女性）：___________
2.筛查结果：
-有/无异常发现：_________
-若有，请注