恶性肿瘤筛查
体检表格
患者信息：
姓名：__________年龄：__________性别：__________
联系电话：__________电子邮件：__________
一、个人史
1.婚姻状况：□已婚□未婚□离异□丧偶
2.吸烟史：□从不吸烟□吸烟（每天____根，持续____年）□戒烟（戒烟时间____年）
3.饮酒史：□从不饮酒□饮酒（每天____毫升，持续____年）□戒酒（戒酒时间____年）
4.饮食习惯：□偏好高脂、高盐食物□偏好蔬菜水果□均衡饮食
5.运动状况：□每周少于3次，每次少于30分钟□每周3-5次，每次30-60分钟□每周5次以上，每次超过1小时
6.工作环境：□辐射环境□化学物质暴露□无特殊工作环境
二、家族史
1.是否有家族成员患有恶性肿瘤：□有□无
若有，请注明与患者的关系和患病类型：____________________________
三、症状询问
1.是否经常感到疲劳或乏力：□是□否
2.是否有体重明显下降：□是□否
3.是否出现不明原因的发热：□是□否
4.是否有不明原因的持续咳嗽：□是□否
5.是否有不明原因的消瘦：□是□否
6.其他症状（请注明）：_________________________________________
四、体格检查
1.体重：______kg
2.身高：______cm
3.体质指数（BMI）：______（BMI＝体重(kg)/(身高(m))^2）
体质指数参考范围：
□过轻（BMI18.5）□正常（18.5≤BMI＜24）□超重（24≤BMI＜28）□肥胖（BMI≥28）
4.血压：收缩压______mmHg舒张压______mmHg
5.心肺听诊：心脏杂音、呼吸音正常□异常（请注明）：________________________
6.腹部触诊：肝脏、脾脏（上下界限）、肾脏无明显异常□异常（请注明）：________________________
7.视力检查：左眼______右眼______
□正常□近视□远视□散光□色盲
8.乳腺检查（仅适用于女性）：□无异常□有异常（请注明）：________________________
五、实验室检查
1.血常规检查：□正常□异常（请注明异常项目）：________________________
2.肝功能检查：□正常□异常（请注明异常项目）：________________________
3.肾功能检查：□正常□异常（请注明异常项目）：________________________
4.血糖检查：□正常□异常（请注明异常项目）：________________________
5.血脂检查：□正常□异常（请注明异常项目）：________________________
6.尿液常规检查：□正常□异常（请注明异常项目）：________________________
六、恶性肿瘤筛查
请患者完成以下项目（根据性别和年龄选取相应项目填写结果）：
1.乳腺癌筛查（适用于女性）：□无异常□异常（请注明异常项目）：________________________
2.宫颈癌筛查（适用于女性）：□无异常□异常（请注明异常项目）：________________________
3.结直肠癌筛查（适用于50岁以上男性和女性）：□无异常□异常（请注明异常项目）：________________________
4.前列腺癌筛查（适用于男性）：□无异常□异常（请注明异常项目）：_______________________
七、其他检查
请根据医生的要求进行相应的检查，并填写结果。
八、备注
其他需要补充说明的事项：___________________________________________
请将填好的表格提交给工作人员，谢谢合作！