儿童心脏检查
儿童心脏检查表格
一、个人信息：
姓名：__________________性别：_________________
年龄：__________________出生日期：________________
身高：__________________体重：_________________
联系电话：_________________家庭住址：_________________
二、病史：
1.是否有心脏疾病史？
□是□否
如是，请提供详情：
2.是否有家族中存在心脏疾病？
□是□否
如是，请提供详情：
3.是否有其他需要注意的健康问题？
□是□否
如是，请提供详情：
三、症状：
著名医学心脏病学家援引“混讯”描述了心脏病早期症状。以下是一些值得关注的常见症状，请勾选适用于您的症状，并在旁边标注频率和持续时间。
1.心悸（□高频率□低频率□持续天/周/月）
2.疲劳（□高频率□低频率□持续天/周/月）
3.呼吸困难（□高频率□低频率□持续天/周/月）
4.胸闷（□高频率□低频率□持续天/周/月）
5.头晕（□高频率□低频率□持续天/周/月）
6.晕厥（□高频率□低频率□持续天/周/月）
7.腿部水肿（□高频率□低频率□持续天/周/月）
8.其他症状（请提供详情）：
四、体格检查：
请医生根据情况进行体格检查并记录相关信息。
1.血压：______/______mmHg
2.心率：______bpm
3.体温：______℃
4.呼吸频率：______次/分钟
5.皮肤状况：__________________________
6.所见体征（请提供详情）：
五、辅助检查：
请医生视需要进行相应的实验室和影像学检查，并填写以下信息：
1.血常规检查结果：
血红蛋白：______g/dL
白细胞计数：______/mm3
2.心电图结果：__________________________
3.超声心动图结果：_______________________
4.其他检查（请提供详情）：_______________
六、医生评估和建议：
根据以上检查结果和症状描述，医生将填写以下内容：
1.评估结果：__________________________
2.建议：______________________________
3.随访计划：__________________________
七、注意事项：
请根据医生建议和指导，妥善保管此检查表格，并根据随访计划定期进行复查。如有任何症状变化或需要咨询，请及时与医生联系。
八、医生签名：
医生姓名：_______________签名：________________
日期：_________________________________