儿童听力筛查
儿童听力筛查表格
姓名:______________________________________________________
性别:______________________________________________________
年龄:______________________________________________________
出生日期:__________________________________________________
父亲姓名:__________________________________________________
母亲姓名:__________________________________________________
联系电话:_________________________________________________
筛查日期:__________________________________________________
筛查地点:__________________________________________________
筛查者姓名:_______________________________________________
筛查结果:
1.一般听力检查:
-通过()不通过()
2.语言能力评估:
(请圈选适用的选项)
a.是否能够理解简单的口头指令?
是()否()
b.是否能够正确回答简单的问题?
是()否()
c.是否能够使用简单的词语进行表达?
是()否()
d.是否能够使用句子进行表达?
是()否()
3.听力测试:
a.音响定位(请圈选适用的选项)
-能够准确地指出声音来自哪个方向()是()否()
b.听辨能力(请圈选适用的选项)
-能够听辨清楚并准确地回答问题()是()否()
4.风险评估:
(请圈选适用的选项)
a.婴幼儿听力史
-无()有()
b.家族中是否有听力问题
-无()有()
c.是否反复患有中耳炎或其他耳部感染
-无()有()
d.是否长时间接触嘈杂环境
-无()有()
e.是否存在听觉行为变化或发育延迟
-无()有()
5.其他问题:
(请在下方填写需要注意的其他问题或症状)
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建议与推荐:
根据儿童听力筛查结果，我们建议您:
-如果听力检查不通过，请尽快咨询专业医生进行详细检查与诊断。
-如果存在听力问题或其他相关风险，建议定期进行复查以及咨询专业医生的指导和干预。
-老师与家长应密切关注儿童语言发展、听力感知和表达能力，并根据需要提供相应的支持与辅助。
-婴幼儿在睡眠时应避免过度使用耳机或听音乐等刺激耳朵的活动。
-家庭环境要保持安静、干净，减少噪音和耳部感染的风险。
备注:
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请务必在确保隐私安全的前提下，妥善保管此份筛查表格，并随时更新孩子的相关信息和检查结果。如有任何问题或需要进一步咨询，请及时与专业医生或相关机构联系。