儿童生长发育评估
体检表格
姓名：___________________________________________________
性别：___________________________________________________
出生日期：_______________________________________________
年龄：___________________________________________________
体检日期：_______________________________________________
家庭背景调查：
1.家庭住址：________________________________________________
2.监护人姓名：_____________________________________________
3.监护人联系电话：_________________________________________
4.家庭成员人数（包括儿童本人）：___________________________
5.家庭经济状况（低收入、中等收入、高收入）：________________
6.家庭饮食结构（包括主食、蛋白质、蔬菜、水果）：_____________
7.是否有养宠物：___________________________________________
-如果有，什么类型的宠物：_______________________________
-是否有过敏症状：______________________________________
孩子的生长历史：
1.出生体重：_______________________________________________
2.出生身长：_______________________________________________
3.出生时头围：___________________________________________
4.是否接种过疫苗（请列出接种过的疫苗及接种时间）：_____________
5.是否有过早产史或低出生体重：___________________________
-如果有，请注明具体情况：_______________________________
6.目前身高体重（如不详细请测量）：
-身高：_________________________________________________
-体重：_________________________________________________
7.睡眠情况（每晚睡眠时间、睡眠质量）：___________________
8.饮食情况（每日主食、蛋白质、蔬菜、水果摄入量）：_________
生长与发育评估：
1.体格发育：（请勾选适用项）
-身高：正常超过正常低于正常
-体重：正常超过正常低于正常
-头围：正常超过正常低于正常
2.生理发育：（请勾选适用项）
-牙齿：正常缺失迟发
-性别特征发育：正常异常
3.精神发育：（请勾选适用项）
-认知能力：正常延迟
-语言表达：正常延迟
-社交技能：正常延迟
4.运动发育：（请勾选适用项）
-大运动：正常异常
-毛细运动：正常异常
5.心理发育：（请勾选适用项）
-情绪表达：正常异常
-睡眠情况：正常异常
专业评估：
根据上述评估结果，若发现任何异常，请在下面空白处备注，并建议进一步专业评估和治疗。
备注：___________________________________________________
医生评估：
1.根据上述评估结果，孩子的整体生长发育评估为：________________
2.建议进一步的治疗或管理措施（如有）：______________________
医生签名：________________________________________________
日期：_____________________________________________________
请注意：本表格仅作为参考工具，对于孩子的生长发育评估应综合考虑个体差异以及专业医生的详尽评估。一切结果和建议应以医生的诊断为准。如有疑问或需要进一步了解，请咨询医生或专业保健人员。