儿童青少年健康评估
姓名：____________________________性别：________________________
出生日期：________________________年龄：_________________________
体检日期：________________________身高：_________________________
一、基本信息
1.家庭背景
家庭住址：_______________________________________________________
父亲姓名：________________________职业：________________________
母亲姓名：________________________职业：________________________
家庭联系电话：_______________________
2.个人背景
学校名称：________________________年级/班级：_____________________
监护人姓名：_______________________监护人联系电话：__________________
二、身体状况评估
1.体重与身高测量
身高（cm）体重（kg）BMI指数发育评估
2.一般体格检查
外观：____________________________________________________________
皮肤：____________________________________________________________
四肢：____________________________________________________________
胸部：____________________________________________________________
腹部：____________________________________________________________
神经系统：________________________________________________________
其他异常或注意事项：_______________________________________________
3.健康状况评估
存在过敏史：
____________________________
曾经或目前存在的疾病或慢性病症：
____________________________
____________________________
____________________________
个人生活习惯：
进食习惯：_________________________________________________________
睡眠情况：_________________________________________________________
运动情况：_________________________________________________________
三、发育评定
1.生长与发育情况
体格发育：________________________________________________________
生理性发育（性征）：
男性：____________________________________________________________
女性：____________________________________________________________
2.心理与智力发展
智力发展水平：____________________________________________________
心理发展特点：____________________________________________________
学习能力评估：____________________________________________________
四、视觉与听力评估
1.视觉功能
视力检查结果：____________________________________________________
是否佩戴眼镜：____________________________________________________
存在的眼部问题或注意事项：_________________________________________
2