儿科疫苗接种史
尊敬的家长：
您好！为了更好地了解并记录您孩子的疫苗接种史，我们设计了以下的儿科疫苗接种史表格。请您根据孩子的实际情况填写，并尽量提供准确的信息，以便我们为孩子提供更好的医疗服务。
孩子信息：
姓名：___________________________性别：____________出生日期：_____________________
接种者与孩子的关系：___________________________________________________________
联系电话：___________________________邮箱：__________________________________
接种历史记录：
请您列出孩子从出生到现在的所有疫苗接种情况，包括接种日期、接种的疫苗名称和厂家。
序号接种日期疫苗名称厂家
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说明：
1.请您尽量提供详细的接种日期，如不确定具体日期，可填写大致的接种时间。
2.在疫苗名称一栏，请写明疫苗的正式名称。如果您不知道疫苗的具体名称，请尽量提供相关的信息，如所接种疫苗的目的（如预防什么疾病）或疫苗提供者的建议。
3.在厂家一栏，请填写疫苗的制造厂商名称，如Pfizer,GlaxoSmithKline(GSK)等。
补充信息：
请您提供以下相关的信息，以便我们更好地为您提供医疗服务。
1.孩子是否有过敏史？如果有，请详细描述过敏的物质和症状。
2.孩子是否有慢性疾病（如心脏病、癫痫、免疫系统问题等）？如果有，请提供相关的医疗报告或信息。
3.是否有家族遗传疾病的情况？如果有，请提供相关的医疗报告或信息。
4.孩子目前是否有正在接受的药物治疗？如果有，请提供药物名称和用途。
再次感谢您花时间填写这份儿科疫苗接种史表格，您的配合将帮助我们更好地了解和了解孩子的健康状况。如有任何疑问，请随时与我们联系。我们将竭诚为您和孩子提供最好的医疗服务。
祝孩子健康快乐！
此致，
医疗机构名称