儿科健康评估
一、个人信息
1.患者姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.出生日期：
5.家庭住址：
6.父母或监护人姓名：
7.联系电话：
二、既往病史
1.既往疾病（包括手术、骨折等）：
2.所有过敏情况（药物、食物等）：
3.家族疾病史（父母、兄弟姐妹）：
三、生长发育
1.出生体重：
2.出生身长：
3.目前体重：
4.目前身长：
5.体重指数（BMI）：
6.生长发育情况（是否按常规生长曲线）：
7.体型描述（瘦弱、肌肉发达等）：
四、常见健康问题
1.消化系统问题：
-食欲情况：
-消化不良：
-反酸或胃灼热：
-腹痛：
-呕吐：
-排便情况（便秘、腹泻等）：
2.牙齿和口腔问题：
-乳牙喂养情况：
-牙齿生长情况：
-口腔卫生习惯：
-牙周病情况：
3.呼吸系统问题：
-咳嗽：
-哮喘症状：
-过敏性鼻炎：
-呼吸困难：
-频繁呼吸急促：
4.心脏和循环系统问题：
-心脏病史：
-心脏杂音：
-运动耐受能力：
-肢体水肿情况：
-高血压病史：
5.血液系统问题：
-贫血症状：
-凝血功能异常：
-血小板计数偏高或偏低：
-血液循环问题：
-有无慢性疲劳感：
6.免疫系统问题：
-免疫接种史：
-近期感染史：
-运动后是否易感冒：
-过敏性反应情况：
7.泌尿系统问题：
-尿频：
-尿急：
-尿失禁：
-尿血：
-尿路感染症状：
8.神经系统问题：
-头痛：
-失眠：
-头晕：
-抽搐症状：
-注意力缺陷/多动症(ADHD)症状：
9.骨骼和肌肉问题：
-骨折史：
-关节疼痛或肿胀：
-肌肉无力：
-脊椎曲度异常：
-手脚不协调现象：
五、心理健康评估
1.情感问题：
-感到焦虑或担忧：
-感到沮丧或失落：
-学习或行为问题：
-注意力不集中：
-自伤行为或自杀观念：
2.发育和学习问题：
-语言发展：
-社交技能：
-学习进程：
-记忆力：
-专注力：
六、其他检查项目（如有需要，请填写）
注：其他检查项目根据不同的儿科健康评估需要进行具体补充。
以上信息将有助于医生对该患者的儿科健康状况进行准确评估。请您如实填写上述内容，以便医生更好地为患者提供个性化的健康建议和治疗方案。若您对表中内容有任何疑问，可向医生咨询，以确保信息准确无误。非常感谢您的配合与信任！