儿茶酚胺代谢率测试
儿茶酚胺代谢率测试体检表
姓名：__________________________________性别：_________________年龄：_____________
日期：_________________________体检编号：_______________
一、基本信息
1.身高：_____________cm
2.体重：_____________kg
3.腰围：_____________cm
二、个人史
1.是否有糖尿病家族史？是□否□
2.是否有高血压家族史？是□否□
3.是否有心脏病或心脑血管疾病家族史？是□否□
4.是否有肾病家族史？是□否□
5.是否有个人过敏史？是□否□若是，请注明过敏原：____________________
6.是否有近期感冒或呼吸道感染？是□否□
三、健康状况
1.是否定期进行体育锻炼？是□否□
2.是否有吸烟习惯？是□否□吸烟史：___________年
3.是否有饮酒习惯？是□否□饮酒种类：_____________饮酒频率：___________
4.是否有不规律的饮食习惯或压力大导致的暴饮暴食行为？是□否□
5.是否经常饮用含咖啡因的饮料（如咖啡、茶、可乐等）？是□否□饮用频率：___________
6.是否睡眠充足？是□否□若否，请注明平均每天睡眠时间：___________小时
四、症状评估
请根据以下症状对您近期的身体感受进行评估，并在括号内标出相应的数字：
1.平均每周出现多少次头痛？（0:没有，1:偶尔一次，2:一周一到两次，3:几乎每天出现）
2.是否经常感到紧张或焦虑？（0:没有，1:偶尔一次，2:一周一到两次，3:几乎每天出现）
3.平均每周出现多少次胃痛或消化不良症状？（0:没有，1:偶尔一次，2:一周一到三次，3:几乎每天出现）
4.平均每周去厕所的次数？（0:1-2次，1:3-4次，2:5-6次，3:每天七次以上）
5.嗜食辣味食物的程度？（0:不嗜食，1:偶尔喜欢，2:喜欢，3:非常喜欢）
五、饮食调查
请回答以下问题，并填写相应的数字或文字：
1.早餐是否吃得充足？吃得很充足□吃得一般□吃得不充足□
2.是否喜欢吃火锅等辣味食物？非常喜欢□喜欢□不喜欢□
3.是否经常食用含咖啡因的饮料（如咖啡、茶、可乐等）？经常食用□偶尔食用□从不食用□
4.平均一天摄入水果和蔬菜的份数？0-2份□3-4份□5-6份□7份及以上□
5.是否经常吃夜宵或熬夜？经常吃夜宵/熬夜□偶尔吃夜宵/熬夜□从不吃夜宵/熬夜□
六、其他信息
请填写您认为对儿茶酚胺代谢率测试相关的其他信息，并进行陈述：
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七、免责声明
儿茶酚胺代谢率测试仅能作为参考，不代表医学诊断，如果您有任何疑问或健康问题，请及时咨询医生。
八、本人保证以上填写的内容真实无误，并愿意遵守体检的相关规定。
签名：_______________________日期：_______________________