儿科疑难病例讨论
病例资料
普通情况
患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2月17曰
收入院。
病例资料
现病史：
患儿于昨夜无显著诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。
病来患儿精神偏软，胃纳普通，夜寐欠安，大小便无殊。
病例资料
个人史、既往史及家族史:未见显著异常情况。
病例资料
体格检查：T
39.7℃，P
122次/分
,R
28次/分，Wt
10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵御，两肺呼吸音粗，未及显著干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及显著病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。
病例资料
入院前辅助检查：（-02-17我院）
血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L
，CRP19MG/L。
病例资料
初步诊疗
急性上呼吸道感染
33.47
106.6
151
21
CRP(mg/L)
410
91
199
352
PLT(10^9/L)
0.236
0.261
0.307
0.318
HCT
80
89
104
105
HGB(g/L)
2.99
3.37
3.89
4.01
RBC(10^12/L)
36.9
37.9
24.8
30.2
LY%
54.8
59.9
74.7
60.4
NE%
22.2
11.8
13.6
24.3
WBC(10^9/L)
2.25
2.22
2.19
2.17
曰期
BRT+CRP
辅助检查
辅助检查
辅助检查
辅助检查
病毒类：巨细胞病毒抗体IgG陽性(AU/mL)，余均阴性。
辅助检查
2.21心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见显著异常；
2.左心室功效测定正常；3.心包少许积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见显著扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）
3.8复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.5mm，右冠状动脉起始段内径3.7mm
辅助检查
2.21胸片：两肺支气管肺炎。
2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影，考虑炎症也许；2.右侧胸腔积液；3.两侧胸膜增厚。
血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养（两次）、二便常规、脑电图：无殊
入院后病情变化及治疗过程
入院后患儿连续高热，呈稽留热，咳嗽逐渐增多，入院3天后出现前囟隆起，眼结膜充血显著，口唇潮红，肺部可及干啰音，入院第9天出现下眼睑水肿，胸腹部皮肤可见红色粟粒状皮疹，压之褪色，阴囊部皮肤出现脱皮。口唇粘膜充血，舌乳头较前显著突起。
入院后病情变化及治疗过程
入院后予“头孢呋辛
+阿莫西林克拉维酸钾
”静滴抗感染治疗及补液、退热等对症治疗3天，后改予“头孢曲松（罗氏芬）
+阿莫西林克拉维酸钾
”抗感染治疗。
入院第7天（2.23）予“丙球”（总量2g/kg）治疗，冲击后患儿仍连续高热.，呈稽留热，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（总量2g/kg）治疗，并加予阿司匹林片0.1tid口服抗炎。第11天起热峰下降，波动于37.5℃-38.0℃，入院第15天起体温完全恢复正常。
鉴别诊疗
1.化脓性脑膜炎：患儿连续发热10余天，前囟门轻度隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除颅内感染也许，但患儿无烦躁嗜睡，且用“罗氏芬1.0
qd
”静滴抗感染治疗5天，体温未退，但未出现其它显著神经系统症状和体征等脑膜炎进展体现，且患儿家属回绝腰穿查脑脊液，故无法完全排除或确诊。
2.传染性单核细胞增多症：患儿高热10天，躯干部皮肤可见皮疹，，需排除本病。但患儿单核细胞未见显著升高，肝脾无肿大，查手工分类不支持，可排除。
鉴别诊疗
3.Reye综合症：患儿连续发热10天，前囟门轻度隆起，外周血象升高，CRP升高，需与本病鉴别，但患儿目前已查肝功效，转氨酶无异常，且患儿无频繁呕吐，无昏睡昏迷等症，肝功效除白蛋白下降余无异常，血氨正常，不支持。
4.败血症：患儿连续高热10天不退，精神软，外周血象及CRP升高显著，需排除本病。但患儿皮肤无瘀斑瘀点，肝脾无肿大，两次查血培养示：培养5天无生长，依据不足。
最后诊疗
不典型川崎病
急性支气管肺炎