基本信息

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文档摘要

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多重耐药菌检测

体检表格

一、患者基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

二、病史信息：

1.是否有长期使用抗生素或抗菌药物的病史：

（）有

（）无

2.近期是否住院或接受过手术治疗：

（）是

（）否

3.是否有医院感染史：

（）有

（）无

4.是否存在慢性疾病：

（）是，请注明疾病名称：________________

（）否

5.是否有免疫功能低下或免疫抑制剂使用史：

（）是

（）否

6.是否有传染性疾病接触史：

（）是

（）否

三、相关症状信息：

请根据以下症状选择相应选项：

1.发热：

（）有

（）无

2.咳嗽：

（）有

（）无

3.呕吐：

（）有

（）无

4.腹泻：

（）有

（）无

5.疲劳：

（）有

（）无

6.其他症状，请注明：__________________

四、多重耐药菌检测相关信息：

请根据以下选项进行回答：

1.需要进行哪种或哪几种多重耐药菌检测：

（）金黄色葡萄球菌耐药性检测

（）肺炎克雷伯菌耐药性检测

（）大肠杆菌耐药性检测

（）鲍曼不动杆菌耐药性检测

（）其他，请注明：__________________

2.检测样本类型：

（）血液

（）尿液

（）呼吸道分泌物

（）脑脊液

（）其他，请注明：__________________

3.检测结果时间要求：

（）急诊：24小时内

（）常规：3-5个工作日

（）其他，请注明：__________________

五、其他注意事项：

请提供任何您认为对本次检测有帮助的额外信息或注意事项。

_____________________________________________

备注：以上表格内容仅供参考，具体体检表格可根据实际需求进行调整和修改。