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文件名称:多重耐药菌检测.docx
文件大小:36.88 KB
总页数:4 页
更新时间:2025-07-03
总字数:约小于1千字
文档摘要

多重耐药菌检测

体检表格

一、患者基本信息:

姓名:

性别:

年龄:

联系方式:

二、病史信息:

1.是否有长期使用抗生素或抗菌药物的病史:

()有

()无

2.近期是否住院或接受过手术治疗:

()是

()否

3.是否有医院感染史:

()有

()无

4.是否存在慢性疾病:

()是,请注明疾病名称:________________

()否

5.是否有免疫功能低下或免疫抑制剂使用史:

()是

()否

6.是否有传染性疾病接触史:

()是

()否

三、相关症状信息:

请根据以下症状选择相应选项:

1.发热:

()有

()无

2.咳嗽:

()有

()无

3.呕吐:

()有

()无

4.腹泻:

()有

()无

5.疲劳:

()有

()无

6.其他症状,请注明:__________________

四、多重耐药菌检测相关信息:

请根据以下选项进行回答:

1.需要进行哪种或哪几种多重耐药菌检测:

()金黄色葡萄球菌耐药性检测

()肺炎克雷伯菌耐药性检测

()大肠杆菌耐药性检测

()鲍曼不动杆菌耐药性检测

()其他,请注明:__________________

2.检测样本类型:

()血液

()尿液

()呼吸道分泌物

()脑脊液

()其他,请注明:__________________

3.检测结果时间要求:

()急诊:24小时内

()常规:3-5个工作日

()其他,请注明:__________________

五、其他注意事项:

请提供任何您认为对本次检测有帮助的额外信息或注意事项。

_____________________________________________

备注:以上表格内容仅供参考,具体体检表格可根据实际需求进行调整和修改。