基本信息
文件名称:多重耐药菌检测.docx
文件大小:36.88 KB
总页数:4 页
更新时间:2025-07-03
总字数:约小于1千字
文档摘要
多重耐药菌检测
体检表格
一、患者基本信息:
姓名:
性别:
年龄:
联系方式:
二、病史信息:
1.是否有长期使用抗生素或抗菌药物的病史:
()有
()无
2.近期是否住院或接受过手术治疗:
()是
()否
3.是否有医院感染史:
()有
()无
4.是否存在慢性疾病:
()是,请注明疾病名称:________________
()否
5.是否有免疫功能低下或免疫抑制剂使用史:
()是
()否
6.是否有传染性疾病接触史:
()是
()否
三、相关症状信息:
请根据以下症状选择相应选项:
1.发热:
()有
()无
2.咳嗽:
()有
()无
3.呕吐:
()有
()无
4.腹泻:
()有
()无
5.疲劳:
()有
()无
6.其他症状,请注明:__________________
四、多重耐药菌检测相关信息:
请根据以下选项进行回答:
1.需要进行哪种或哪几种多重耐药菌检测:
()金黄色葡萄球菌耐药性检测
()肺炎克雷伯菌耐药性检测
()大肠杆菌耐药性检测
()鲍曼不动杆菌耐药性检测
()其他,请注明:__________________
2.检测样本类型:
()血液
()尿液
()呼吸道分泌物
()脑脊液
()其他,请注明:__________________
3.检测结果时间要求:
()急诊:24小时内
()常规:3-5个工作日
()其他,请注明:__________________
五、其他注意事项:
请提供任何您认为对本次检测有帮助的额外信息或注意事项。
_____________________________________________
备注:以上表格内容仅供参考,具体体检表格可根据实际需求进行调整和修改。