多重器官功能支持技能评估
体检表格
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请根据以下问题，回答相应内容。
一、肝脏功能支持评估
1.是否有饮酒的习惯？若有，请写明每周饮酒频次和饮酒量。
2.是否曾患有肝炎或其他肝脏疾病？
3.是否有长期服用药物的情况？请列出所有药物名称。
4.是否有黄疸或肝功能异常的症状？请描述症状。
5.是否有过肝脏功能检查？若有，请提供最近一次的检查结果。
二、心脏功能支持评估
1.是否有心脏疾病史？请描述疾病类型以及持续时间。
2.是否有心悸、胸闷、心绞痛等症状？请描述症状及发生频率。
3.是否有高血压或低血压？请提供最近一次的血压测量结果。
4.是否有心脏超声检查或其他心脏功能检查的记录？若有，请提供最近一次的检查结果。
三、肾脏功能支持评估
1.是否有肾脏疾病史？请描述疾病类型以及持续时间。
2.是否有尿频、尿急、尿痛等尿路感染的症状？请描述症状及发生频率。
3.是否有肾功能异常的症状？请描述症状。
4.是否有肾脏功能检查的记录？若有，请提供最近一次的检查结果。
四、肺功能支持评估
1.是否有哮喘或其他呼吸系统疾病史？请描述疾病类型以及持续时间。
2.是否有咳嗽、咳痰、气短等呼吸困难的症状？请描述症状及发生频率。
3.是否有胸闷、胸痛等与肺相关的不适感？请描述症状。
4.是否有呼吸道功能检查的记录？若有，请提供最近一次的检查结果。
五、消化系统功能支持评估
1.是否有胃痛、消化不良、胃灼热等消化系统问题？请描述症状及发生频率。
2.是否有胃溃疡、胆囊炎或其他消化系统疾病史？请描述疾病类型以及持续时间。
3.是否有消化系统功能检查的记录？若有，请提供最近一次的检查结果。
六、神经系统功能支持评估
1.是否有头痛、头晕、失眠、记忆力下降等神经系统问题？请描述症状及发生频率。
2.是否有中风、神经系统疾病史？请描述疾病类型以及持续时间。
3.是否有神经系统功能检查的记录？若有，请提供最近一次的检查结果。
以上问题仅为初步评估，如果您有其他任何身体不适或疾病史，请在下方补充说明。同时，如果您有任何既往体检记录或检查报告，请提供相关信息以供参考。
注意事项：
1.请如实填写个人信息和问题回答，确保准确评估您的多重器官功能支持技能。
2.所有信息将仅用于医学评估目的，并严格保密。
3.如果您有任何疑问或需要帮助，请随时联系我们。
感谢您的合作和配合，我们将根据您提供的信息进行准确评估，并为您提供相应的多重器官功能支持技能。