儿童免疫查验
儿童免疫查验表格
体检日期:_______检查医生:_______
患者信息:
姓名:_______性别:_______年龄:_______
出生日期:_______体重:_______身高:_______
家庭住址:_______联系电话:_______
家族史:
是否有家族成员患有严重传染病或免疫系统疾病?是/否
请具体说明:___________________________________________________________
既往史:
1.过去的疾病史(如水痘、麻疹等)：_________________________________________
2.是否曾接受过免疫接种？是/否
如果是，请在下方表格中填写接种疫苗的名称、日期和地点。
如果否，请详细说明原因：_____________________________________________
免疫接种历史:
|疫苗名称|第一剂接种日期|第二剂接种日期|第三剂接种日期|接种地点|
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注意事项：
-请务必提供准确的免疫接种历史，包括疫苗的名称、接种的日期和地点。
-如果某种疫苗只接种了一剂或未接种，请在第一剂接种日期填写具体的接种日期，并在接种地点一栏填写未接种或未适用。
-如果已完成所有接种，请将“第三剂接种日期”和“接种地点”一栏留空。
免疫查验项目：
请勾选以下项目是否已完成对应的免疫查验：
1.B型肝炎疫苗：是/否
2.百白破疫苗：是/否
3.脊髓灰质炎疫苗：是/否
4.麻疹疫苗：是/否
5.风疹疫苗：是/否
6.破伤风疫苗：是/否
7.流感疫苗：是/否
8.水痘疫苗：是/否
9.结核杆菌素试验：是/否
备注:_________________________________________________________________
检查结果:
请医生根据检查结果填写具体对应的信息，并附上备注和建议。
1.B型肝炎疫苗：
-阳性结果:是/否
-结果日期:_______
-备注:_____________________________________________________________
2.百白破疫苗：
-阳性结果:是/否
-结果日期:_______
-备注:_____________________________________________________________
3.脊髓灰质炎疫苗：
-阳性结果:是/否
-结果日期:_______
-备注:_____________________________________________________________
4.麻疹疫苗：
-阳性结果:是/否
-结果日期:_______
-备注:_____________________________________________________________
5.风疹疫苗：
-阳性结果:是/否
-结果日期:_______
-备注:_____________________________________________________________
6.破伤风疫苗：
-阳性结果:是/否
-结果日期:_______
-备注:________________________