额叶功能评估
额叶功能评估体检表格
姓名：_______________________性别：_________________年龄：________________
体检日期：_____________________检查项目：额叶功能评估
请根据以下问题，在相应的空格中作出适用的选择或填写相关信息：
一、家族史
1.是否有家族中存在与额叶功能相关的疾病史？
a)无
b)有，请注明：___________________
二、个人史
1.就医史
a)无
b)有，请注明相关疾病名称和确诊时间：___________________
2.是否有长期用药史？
a)无
b)有，请注明药物名称和用药时间：___________________
三、症状评估
1.是否有注意力不集中或经常分心的症状？
a)否
b)是
2.是否有计划能力较差或者难以完成多个任务的症状？
a)否
b)是
3.是否有冲动性行为或缺乏自控能力的症状？
a)否
b)是
4.是否有情绪波动频繁或容易产生冲突的症状？
a)否
b)是
5.是否有社交交往困难或者缺乏共情能力的症状？
a)否
b)是
6.是否有执行力低下或者难以遵守规则的症状？
a)否
b)是
四、认知能力评估
1.是否有认知功能下降的症状？
a)否
b)是
2.是否有学习能力较差或者记忆障碍的症状？
a)否
b)是
3.是否有思维不灵活或者固执己见的症状？
a)否
b)是
4.是否有语言表达障碍或理解困难的症状？
a)否
b)是
五、神经系统评估
1.是否有肌张力改变或者肢体脱力的症状？
a)否
b)是
2.是否有平衡障碍或者行走不稳的症状？
a)否
b)是
3.是否有手指活动减少或者手腕、脚踝僵硬的症状？
a)否
b)是
4.是否有手动和眼动的协调不良的症状？
a)否
b)是
六、其他评估
1.过去一年是否有过外伤、手术或严重感染？
a)否
b)是，请注明具体情况：___________________
2.是否有失眠、焦虑、抑郁或其他心理问题？
a)否
b)是，请注明具体情况：___________________
3.是否有物质滥用或依赖的症状？
a)否
b)是，请注明具体情况：___________________
4.其他需要补充或说明的事项：___________________
请回答以上问题，然后将填写好的体检表格交给医生进行额叶功能评估。如果有其他症状或情况未被包括在此表格中，请在最后一项中进行补充说明。感谢您的配合。
注意：此表格仅作为额叶功能评估的参考，具体诊断需要结合医生的专业意见。