六、转入记录患者由他科转入本科时，应由接诊医师在专科记录之后接着书写转入记录，不需另立专页。要求同转出记录。重点记录转入原因、转入时病情、拟定诊疗措施。*七、阶段小结住院满1月者必须书写阶段小结。在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结。阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断与治疗的情况进行总结。病人的情况和诊疗上存在的问题，并提出今后的诊疗计划。交班记录、接班记录、转出记录、转入记录可代替阶段小结。*八、术前讨论记录术前讨论记录要求：记录讨论时间、地点及参加人员。具体记录每个人发言的内容，一般不宜记录综合意见。记录患者一般项目、术前诊断、手术指征、手术目的、手术方式和路径、术中可能出现的问题及其预防和处理措施。住院医师应于手术前完成术前讨论记录，由主治医师阅改签名。*九、手术记录（另起一页书写）记录项目及顺序为：手术日期、手术前诊断、手术后诊断、手术名称、手术医师、麻醉方法、麻醉医师、手术经过、术中出现的各种情况及其处理、手术结束时患者的情况。手术记录应即时由术者完成，如由助手代写，手术者需阅改并签名。*十、疑难病例讨论记录凡是诊断、治疗有困难的病例及死亡病例均应进行病例讨论，具有典型教学意义的病例，也应进行讨论，记录需另立专页，附在病程记录后。病例讨论记录应包括以下内容：讨论的时间、地点、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。经治医师报告病史摘要及发言记录（要求如实记录）。主持人对讨论病例的总结。记录医师签名。*十一、抢救记录对急、危、重患者实施抢救，应有抢救记录。详细记录病情恶化的过程及时间。按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间等。记录上级医师及会诊医师意见等，并注意标注时间。向患者家属交待病情，记录谈话要点，必要时须家属签字。抢救记录必须在抢救结束后6小时内完成。参加抢救人员名单、主持抢救医师姓名、职称、签名，记录医师签名。*十二、出院记录内容包括：一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数。入院诊断、入院情况、诊疗经过、出院情况（症状、体征、实验室检查）、出院诊断、出院医嘱（治疗、注意事项，出院带药）。*诊疗经过诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如激素的应用等要写明其用法计量、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。（1）患者入院时治疗，及住院期间更改及新增的治疗（2）根据会诊情况补充诊断及治疗（3）经上级医师批准，准其好转出院*十三、死亡记录内容包括：一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡日期、住院天数。主诉、入院诊断、诊疗经过、抢救过程、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（应以上级医师审核后的诊断为准）。*十四、死亡病例讨论记录（另起一页）要求同病例讨论记录，须于患者死亡后1周内完成，必要时应及时讨论。内容应包括死亡原因、救治情况、死亡诊断等。*十五、书写规范各项记录或报告一律用蓝黑水笔书写，禁用铅笔和圆珠笔，以利保存。要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精炼。注意运用医学术语。注意完成记录的时间要求。要用宋体书写病程记录，标点符号要正确应用。卷面整洁，不得涂改或刀刮。*1.错别字2.化验单3.漏诊4.病程记录5.医学术语不规范6.手术记录7.诊断不规范8.其它病历常见问题分析*——几乎每份病历都能发现3个以上原因：不是不认真，而是速度过快，未检查或检查不仔细。对策：认真检查错别字:*——视而不见，见而不识几乎涉及所有检查项目，最常见：电解质、蛋白、酸碱、血糖、血红蛋白、凝血酶原时间问题：病程记录无反映（尤其是有助于确诊的指标），无诊断，不复查。化验单*认真阅读化验、分析检查单，发现异常及时记录并复查，予以针对性的治疗对策：*普遍存在。原因：对化验检查与其它辅助检查未予以重视或视而不见。漏诊*细致的询问病史，认真的体格检查，有的放矢的申请相关检查，及时分析各项检查结果，予以相应的诊断，并邀请相关科室会诊，给予相应的治疗。12对策345*记录不及时,尤其是危重病人有些隔日才记录;
记录过于简单,纯粹应付;
重点不突出,无病情分析,尤其是出现病情变化时,无诊断与相应处理内容;
治疗改变后无记录;
化验检查与器械检查阳性结果无记录;
病程记录存在问题*住院时间超过1月者无阶段小结;
三级检诊不全;
上级医生查房记录张冠李戴
对策:认真
*医学术语不规范
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