基本信息

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文档摘要

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肥胖风险评估

肥胖风险评估体检表格

一、基本信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.身高（单位：cm）：

5.体重（单位：kg）：

6.参与日期：

二、家族史

1.父亲是否有肥胖病史：

2.母亲是否有肥胖病史：

3.祖父母是否有肥胖病史：

4.兄弟姐妹是否有肥胖病史：

5.其他亲属是否有肥胖病史：

6.家族有无其他慢性疾病史：

三、生活习惯

1.膳食习惯：

(a)每日蔬菜摄入量（单位：克）：

(b)每日水果摄入量（单位：克）：

(c)每日糖分摄入量（单位：克）：

(d)是否经常吃快餐：

(e)是否经常饮食不规律：

2.运