基本信息

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文档摘要

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非法药物使用史

体检表格如下：

任务名称：非法药物使用史

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

出生日期：

联系电话：

体检项目：

1.病史调查：

是否曾使用过非法药物？是/否（若是，请填写以下内容）

-使用药物的种类和名称：

-开始使用的年份：

-使用药物的频率和剂量：

-使用药物的方式（口服、吸毒、注射等）：

-使用药物的原因或影响因素：

-是否已经戒除或停止使用非法药物？是/否

-若未停止使用，是否正在寻求戒除或治疗？

-是否曾遭受与非法药物使用相关的健康问题？是/否（若是，请填写以下内容）

-健康问题的具体描述：

-是否已接受治疗：