直肠肛管周围脓肿与肛瘘*直肠肛管周围间隙在直肠与肛管周围有数个间隙，是感染的常见部位。在肛提肌以上的间隙有：①骨盆直肠间隙，在直肠两侧，左右各一位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下②直肠后间隙，在直肠与骶骨间，与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌以下的间隙有：①坐骨肛管间隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通。*概念直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染形成的脓肿。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为慢性期表现。*病因和病理直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起。肛腺位于内外括约肌之间，肛腺感染后易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易扩散。感染向上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直肠间隙脓肿；向下达肛周皮下，形成肛门周围脓肿；向外穿过外括约肌，形成坐骨肛管间隙脓肿；向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间除脓肿。*以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上脓肿。前者包括肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿；后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。*临床表现肛门周围脓肿局部持续性跳痛，排便加重，全身症状不明显。局部红肿、发硬、压痛、脓肿形成可有波动感．穿刺时抽出脓液?2.坐骨直肠窝脓肿脓肿较深较大（可达60－90ml）。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感。之后症状加重，局部由持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，有时出现排尿困难和里急后重症。全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食歌不振、恶心、象吐等。如不及时切开．脓肿多向下穿人肛管周围间隙，再由皮肤穿出形成肛瘘。*3.骨盆直肠间隙脓肿较为少见，由于此间隙位置较深，空间较大．引起的全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身中毒症状如发热、寒战等。局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。指检在直肠壁触及隆起肿块或波动感。依靠穿刺抽脓确诊。必要时做肛管超声或CT检查证实。4.其他有肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（粘膜下脓肿）。由于位置较深局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重，病人同时有全身感染症状。直肠指检可触及痛性包块。*治疗1.如感染未形成脓肿时，可采用非手术治疗：①应用抗菌药物，根据病情选用1～2种抗生素或清热解毒利湿的中药；②热水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻剂以减轻病人排便时疼痛。2.脓肿一旦确诊，需手术切开引流。*肛瘘定义肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部份组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。反复发作。*病因和病理直肠肛管周围脓肿大部分肛瘘都由它引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘。*分类按瘘管位置高低分类①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下(单纯性和复杂性)②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上(单纯性和复杂性)按瘘管与括约肌的关系分类①肛管括约肌间型②经肛管括约肌型③肛管括约肌上型④肛管括约肌外型*临床表现1.反复发生瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。有时亦可发生急性感染。2.较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控带，常有粪便及气体排出。3.由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。4.检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，挤压时有脓浓或脓血性分泌物排出。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。5.确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可们到硬结样内口及索样瘦管。肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可能,宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时还可自外口注入美蓝溶液，观察肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置。对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人，应作钡灌肠或