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文档摘要

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肺部疾病检查

肺部疾病检查表格:

表格编号:

检查日期:

受检人姓名:

年龄:

性别:

联系方式:

一、个人基本信息:

1.身高:

2.体重:

3.职业:

4.是否有吸烟史:

5.是否有接触有害气体或化学物质的工作环境史:

6.是否有家族中有肺部疾病的人:

7.是否有呼吸系统病历史:

二、临床症状:

请在下面的方框中标记您是否存在以下症状，

□咳嗽

□咳痰

□呼吸困难

□胸痛

□嗜睡

□恶心或呕吐

□头晕

□不明原因的发热

请在下面的空白处描述您其他的症状：

三、生活习惯:

1.您每天吸烟的数量（支）：

2.您每天吸烟的年限：

3.您每天饮酒的量（单位）：