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文档摘要

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非职业暴露史

非职业暴露史体检表格

受访者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

地址：

暴露史信息：

1.请问您是否有任何职业暴露史？是/否

2.若您有非职业暴露史，请如实填写以下相关信息：

a)暴露源：

-暴露源类型：（例如：化学物质、放射性物质、传染性病原体等）

-具体暴露源：（请您尽量提供精确的暴露源名称）

-暴露途径：（例如：吸入、接触皮肤、口服等）

-暴露时间：（请提供具体的起止时间）

-暴露场所：（请提供具体的工作场所或环境）

b)暴露情况：

-暴露频率：（例如：每天、每周、每月等）

-暴露时长：（例如：每次几小