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肝胆胰疾病风险评估

肝胆胰疾病风险评估体检表格

体检日期：

体检编号：

体检人姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

填表说明：请根据个人情况回答以下问题，并提供必要的血液检测和体检报告，以评估您可能患上肝胆胰疾病的风险程度。

一、个人基本信息

1.您的身高（单位：厘米）：

2.您的体重（单位：千克）：

3.您的腰围（单位：厘米）：

4.您的体质指数（BMI）：（根据身高和体重自行计算）

5.您的饮食习惯：（请标明是否有高脂肪、高胆固醇、高糖或高盐饮食等）

6.您是否有家族遗传史：是／否（如有，请提供具体疾病名称）

二、生活方式和习惯

1.您是否有饮酒习惯：是／否（如是，请填写下面问