基本信息

---

下载

文档摘要

---

肝病病史及治疗情况

体检日期：__________________

姓名：______________________

性别：______________________

年龄：______________________

联系电话：___________________

一、个人基本信息

1.过往病史

请详细描述您是否有以下肝病病史：

a)肝炎（乙型、丙型等）：有（）无（）

b)脂肪肝：有（）无（）

c)肝硬化：有（）无（）

d)肝癌：有（）无（）

e)其他肝病：请注明（）

2.病史描述及治疗情况

请简要描述您的肝病病史，并注明是否接受过治疗，治疗方式和疗