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(2025年)脑梗死后遗症病例模板范文

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]

入院日期：2025年[X]月[X]日记录日期：2025年[X]月[X]日病史陈述者：患者本人（或家属）

一、主诉

脑梗死后左侧肢体活动不利伴言语障碍[具体时长]。

二、现病史

患者于[具体日期]晨起时突感左侧肢体麻木无力，活动受限，无法独立行走，同时出现言语不清，表达困难，伴头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍、抽搐，无大小便失禁等。家属发现后立即送往当地医院，行头颅CT检查提示右侧大脑中动脉供血区低密度影，诊断为“脑梗死”，立即给予溶栓、抗血小板