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文件名称:(2025年)脑梗死后遗症病例模板范文.docx
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总页数:13 页
更新时间:2025-07-05
总字数:约4.68千字
文档摘要

(2025年)脑梗死后遗症病例模板范文

患者姓名:[姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]职业:[职业]婚姻状况:[婚姻状况]

入院日期:2025年[X]月[X]日记录日期:2025年[X]月[X]日病史陈述者:患者本人(或家属)

一、主诉

脑梗死后左侧肢体活动不利伴言语障碍[具体时长]。

二、现病史

患者于[具体日期]晨起时突感左侧肢体麻木无力,活动受限,无法独立行走,同时出现言语不清,表达困难,伴头痛、头晕,无恶心、呕吐,无意识障碍、抽搐,无大小便失禁等。家属发现后立即送往当地医院,行头颅CT检查提示右侧大脑中动脉供血区低密度影,诊断为“脑梗死”,立即给予溶栓、抗血小板