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文档摘要

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腹泻病原检测

腹泻病原检测体检表格

一、个人基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

体检日期：

二、病史情况：

1.是否有近期腹泻症状：

()是()否

2.腹泻症状持续时间：

()少于3天()3-7天()大于7天

3.腹泻症状表现特点（请在下方备注栏中填写详细情况）：

三、常见病原检测项目：

请在下方表格中勾选需要进行检测的项目：

|检测项目|是(√)|否()|

|-------------------|---------|----------|

|细菌性腹泻检测