基本信息
文件名称:肝病风险评估.docx
文件大小:37.53 KB
总页数:4 页
更新时间:2025-07-05
总字数:约1.4千字
文档摘要
肝病风险评估
一、个人信息:
1.姓名:
2.性别:
3.年龄:
4.职业:
5.联系电话:
二、病史:
1.是否有慢性肝病家族史?(是/否)
2.是否有长期饮酒史?(是/否)
3.是否接触过乙型肝炎、丙型肝炎等传染性肝炎疾病患者?(是/否)
4.是否曾经使用过注射毒品?(是/否)
5.是否曾经接受过肝脏手术或移植?(是/否)
6.是否有其他与肝脏相关的疾病史?(是/否)
三、膳食习惯:
1.每天的饮水量(单位:升):
2.是否有暴饮暴食的习惯?(是/否)
3.是否偏好高油腻的食物?(是/否)
4.是否经常食用油炸、烧烤、糖腌食品等高温加工食物?(是/否