基本信息

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文档摘要

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肝病风险评估

一、个人信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.职业：

5.联系电话：

二、病史：

1.是否有慢性肝病家族史？（是/否）

2.是否有长期饮酒史？（是/否）

3.是否接触过乙型肝炎、丙型肝炎等传染性肝炎疾病患者？（是/否）

4.是否曾经使用过注射毒品？（是/否）

5.是否曾经接受过肝脏手术或移植？（是/否）

6.是否有其他与肝脏相关的疾病史？（是/否）

三、膳食习惯：

1.每天的饮水量（单位：升）：

2.是否有暴饮暴食的习惯？（是/否）

3.是否偏好高油腻的食物？（是/否）

4.是否经常食用油炸、烧烤、糖腌食品等高温加工食物？（是/否