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文档摘要

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肝病病毒检测

体检表格-肝病病毒检测

患者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

家庭住址：

病史：

1.是否有肝炎病史？是/否

2.是否有肝硬化病史？是/否

3.是否曾经接受过肝移植手术？是/否

4.是否服用过肝毒性药物？是/否

5.是否有近期的药物过敏史？是/否

症状：

请在以下症状前面打勾：

1.乏力

2.黄疸（黄病）

3.恶心、呕吐

4.腹痛、腹胀

5.黑便

6.食欲不振

7.体重下降

8.皮肤瘙痒

体格检查：

1.体温：

2.心率：

3.呼吸频率：

4.血压：

5.体重：

6.身高：

7.体质指数（BMI）：

实验室检查：（结果填写正常/异