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腹部超声波检查

腹部超声波检查体检表格

姓名：

性别：

年龄：

日期：

一、就诊信息：

1.就诊目的：

2.就诊医生：

3.就诊科室：

4.就诊时间：

二、个人信息：

1.全身状况：（健康/有慢性疾病）

2.过敏史：（无/有，请备注过敏源）

3.心脏病史：（无/有，请备注病史）

4.肾功能异常史：（无/有，请备注病史）

5.肝功能异常史：（无/有，请备注病史）

6.胃肠道疾病史：（无/有，请备注病史）

7.其他病史：（无/有，请备注病史）

三、体征检查：

1.体重：（kg）

2.身高：（cm）

3.体温：（℃）

4.血压：（收缩压mmHg/舒张压mmHg）