机械通气操作并发症的预防及处理第1页，共33页，星期日，2025年，2月5日一、呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤是由于呼吸机本身因素导致的肺损伤，是最为严重的机械通气之一。包括肺气压伤、容积伤、肺萎陷伤和肺生物伤。发生原因1.压力性损伤压力过高（包括PEEP），吸气峰压＞3.92kPa或平均气道压（Paw）＞1.6kPa时，引起肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂而发生压力性损伤。2.肺容积伤吸气流速过快，气体分布不均匀，通气容量过大所致的肺泡过度膨胀、破裂是呼吸机诱导肺气压伤的直接原因。高容量通气能产生高通透性肺水肿，而高压低容量通气则无肺损伤发生，因此认为气压伤实质上为容量性肺损伤。容积伤的形成主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者广泛存在的肺不张和肺水肿时肺脏的有效充气容积明显减少，甚至仅达正常肺容积的25%。此时尽管仅给予中等潮气量（10~12ml/kg）机械通气治疗，但由于较轻的肺区域产生过度扩张，结果使通气良好肺区域可能承担相当于对健康约40~48ml/kg潮气量。第2页，共33页，星期日，2025年，2月5日3.肺萎陷伤呼气末肺容积过低，导致终末气道反复开闭而造成肺损伤。4.肺生物伤在机械通气的条件下，出现肺泡内炎症细胞募集、活化并释放炎症介质和细胞因子引起肺损伤，与内毒素所致的肺损伤相似。5.使用呼吸机时作心内穿刺、胸外心脏按压、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺等均可能直接损伤脏层胸膜，引起气胸。6.患者有肺大疱易引起肺泡破裂，引起气胸。7.气体经气管切开进入纵膈（尤其是高阻力患者）临床表现呼吸机相关肺损伤可变现为轻微的镜下改变到严重的张气性气胸。肺气压伤的临床表现多种多样，从无明显症状的少量间质性气肿到引起呼吸衰竭甚至心搏骤停的张力性气胸各不相同。肺气压伤主要表现为患者突然出现烦躁、呼吸困难、血压下降、氧合降低、气道压进行性升高（定容通气时）和肺顺应性进行性下降等。张力性气胸表现为呼吸减慢或呼吸暂停、发绀、低血压和心排血量减少、心动过速或过缓、一侧叩诊清音或胸部运动不对称等。纵膈气肿常是肺气压伤的重要征象，患者主诉胸痛，50%出现hamman体征（纵膈摩擦音）。低氧血症和高碳酸。第3页，共33页，星期日，2025年，2月5日血症心气肿时心包填塞是唯一征象。空气栓塞时将出现血压下降、心肌梗死、脑卒中肠梗死等预防及处理1.机械通气时尽量使用较小的潮气量，采用肺保护性通气策略。将潮气量设为6~8ml/kg，平台压不超过30~35cmH2O,避免肺容积伤和肺压力伤；同时使用一定的呼气末正压（PEEP）维持肺泡的开放，减少肺萎缩伤的发生。同时降低吸气压峰值，使用镇静药和肌肉松弛药，位置血容量正常。2.避免用高的呼气末正压/持续气道正压（CPAP），以减少呼吸无效腔。PEEP的设置无固定数值，在实际应用时，应选择最佳的PEEP。可通过是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量、最低肺血管阻力、最低的肺内分离（Qs/Qt）等多个指标对PEEP的设置进行综合评价。大多数患者可按经验给予8~12cmH2o。一般从低水平开始，逐渐上调待病情好转，再逐渐下调。3.单肺疾病引起的气压伤或单侧原发性肺气压伤可使用不同步单侧肺通气，降低呼吸频率和机械呼吸的吸气峰压（PIP）4.肺气压伤合并ARDS、脓毒血症、肺内感染时应避免增加PEEP水平。第4页，共33页，星期日，2025年，2月5日5.使用呼吸机过程中，尽量避免纵作心内穿刺。6.允许性高碳酸血症（PHC）：在对于潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气量降低，Paco2随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平，即所谓的允许性高碳酸血症。高碳酸血症是一种非生理状态，是为防止气压伤而不得已为之的做法。清醒患者不易耐受，需使用镇静、麻醉或肌松剂；而对脑水肿、脑血管以外和颅内高压则列为禁忌。另外，在实施PHC策略时应注意Paco2上升速度不应太快，使肾脏有时间逐渐发挥其代偿作用。一般认为血液PH不低于7.20和Paco2在70~80mmHg之间是可以接受的。PacO2过高时可通过增加呼吸频率来降低Paco2;血液PH过低时，应适当少量补碱。7.积极治疗原发病，改善肺力学机制。减轻患者咳嗽，及时处理人机对抗，有利于降低气道峰压。8.采用自主呼吸的通气模式（如压力支持同期等），使气道压控制在相对安全的范围。9.经积极治疗后气道压仍较高，通气和氧合功能仍未见改善，可选