脑梗死治疗??????脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。第94页，共154页，星期日，2025年，2月5日通常按病程可分为急性期（1个月），恢复期（2～6个月）和后遗症期（6个月以后）。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。
第95页，共154页，星期日，2025年，2月5日（一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控（二）抗脑水肿、降颅高压（三）改善脑血循环
??????脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。临床常用的措施可归纳为下列几方面：第96页，共154页，星期日，2025年，2月5日1、溶栓治疗（1）适应证
?????①年龄18～75岁。
??????②发病在6h以内。
?????③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）。
?????④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。
?????⑤患者或家属签署知情同意书。???第97页，共154页，星期日，2025年，2月5日（2）禁忌证
?????①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。
?????②近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。
?????③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。?????第98页，共154页，星期日，2025年，2月5日④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。⑤已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。⑥血小板计数100，000/mm3，血糖2.7mmol/L（50mg）。⑦血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。????第99页，共154页，星期日，2025年，2月5日（3）溶栓药物治疗方法
?????①尿激酶：100万IU～150万IU，溶于生理盐水100～200ml中，持续静滴30min。
?????②rtPA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。第100页，共154页，星期日，2025年，2月5日（4）溶栓治疗时的注意事项
?????①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。
?????②定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。
?????③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。第101页，共154页，星期日，2025年，2月5日④血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。第102页，共154页，星期日，2025年，2月5日⑤静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。??第103页，共154页，星期日，2025年，2月5日建?议：1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。2）发病3～6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。第104页，共154页，星期日，2025年，2月5日4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。第105页，共154页