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文件名称:临床鱼骨图分析方法.pptx
文件大小:7.8 MB
总页数:42 页
更新时间:2025-07-10
总字数:约3.39千字
文档摘要

鱼骨图分析方法

;

目录;

PART01

鱼骨图的定义、用法;

万事皆有因:

●问题无时无刻不在我们周围。

●问题是我们的朋友,但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。

●我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题,及其发生的原因。;

■1953年,日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果(特

性)与原因(影响特性的要因)的极方便而有效的方法,故名

“石川图”。

■因其形状很像鱼骨,是一种发现问题“根本原因”的方法,是一

种透过现象看本质的分析方法,也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺

图”。

■问题的特性总是受到一些因素的影响,我们通过头脑风暴法找出

这些因素,并将它们与特性值一起,按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚,并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、

“因果图”。;

头脑风暴法的定义

头脑风暴法

BRAINSTORMING—BS

一种通过集思广益、发挥团体智慧,从各种不同角

度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。;

鱼骨图的用法

用法

①鱼骨图是一个非定量的工具,可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。

②它使我们问自己:问题为什么会发生?使项目小组聚焦于问题的原因,而不是问题的症状。

③能够集中于问题的实质内容,而不是问题的历史或不同的个人观点。

④以团队努力,聚集并攻克复杂难题。

⑤辨识导致问题或情况的所有原因,并从中找到根本原因。

⑥分析导致问题的各原因之间相互的关系。

⑦采取补救措施,正确行动。;

各要素与特性值间不存在原因关系,而是

结构构成团系。

鱼头在右,特性值通常以“为什么……”

来写。

鱼头在左,特性值通常以“如何提高/改善

……”来写。;

人③

②①;

PART02

鱼骨图分析法的步骤;

鱼骨图分析法的步骤

①决定问题的特性

简单的说特性就是“工作的结果”,首先,对团队成员讲解会议目的,然后,认清、阐明需要解决的

问题,并就此达成一致意见。

特性;

特性和主骨

特性写在右端,用四方框圈起来???

主骨用粗线画,加箭头标志。

主骨特性;③大骨和要因。

大骨上分类书写3~6个要因,用四方框圈起来。;

■要因:召开头脑风暴研讨会,在最初

的草案阶段,对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。;

6M方法常规图;

■目标集中,追求设想数量,越多越好。

■主张独立思考,各抒己见。

■鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。

■禁止批评和评论,提倡自由发言,任意思考,知无不言,言无不尽。

■与会人员一律平等,各种设想全部记录。

■不强调个人成绩,以小组的整体利益为重,创造民主环境。

■不阻碍个人新观点的产生,激发个人追求更多更好的主意。;

骨图分析法的步骤-头脑风暴研讨会时

④中骨、小骨、孙骨。

●中骨「事实」。(不从事实开始的话,要做出对策的要因的真实味就淡了。)

●小骨要围绕「为什么会那样?」来写。

●孙骨要更进一步来追查「为什么会那样?」来写。

大骨

4小骨

中骨;

记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。

■要因记入[没有对策的反馈」。

例:「没有照明」「没有盖子」

「没有报警」「没有干劲」

「学习不足」「注意不足」

■反复寻找为什么,摸索探询的话比较好

■要因是「主语+谓语」的形式比较好。

例:「软管→软管长」

「涂料→涂料飞溅」

■现地现物前要围绕事实系统的整理要因。;

■考虑对特性影响的大小和对策的可能性,深究要因(不一定是最后的要因)。

■追查要因的时候,要由全员讨论决定。

■将深究的要因称为「主要因」,用○标记。

■「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。

■决定复数的「主要因」的时候,从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析,按顺序用○标记标注No。;

记入关联事项。

■在制成的鱼骨图下栏标注名称。

■标注制图日期。

■标注制图人姓名。

60°

名称

.……的特性要因图制图日期及制图人

;

鱼骨图绘制步骤总结

填写鱼头,画出主骨

(决定品质特性,即要解决的问题);

鱼骨图绘制步骤总结

找出中要因4找出小要因;

1.WHAT

做什么;

PART03

护理鱼骨图应用实例;

鱼骨图的应用

以某医院某年度上报的护理不良事件为例,介绍特性要因图的制作方法和应用。

某医院某年度上报的不良事件情况统计;

运用鱼骨图分析跌倒发生率高的原因

1.集中所有与问题相关人员,大