鱼骨图分析方法
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目录;
PART01
鱼骨图的定义、用法;
万事皆有因：
●问题无时无刻不在我们周围。
●问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。
●我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。;
■1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果(特
性)与原因(影响特性的要因)的极方便而有效的方法，故名
“石川图”。
■因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一
种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺
图”。
■问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出
这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、
“因果图”。;
头脑风暴法的定义
头脑风暴法
BRAINSTORMING—BS
一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角
度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。;
鱼骨图的用法
用法
①鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。
②它使我们问自己：问题为什么会发生?使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。
③能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。
④以团队努力，聚集并攻克复杂难题。
⑤辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。
⑥分析导致问题的各原因之间相互的关系。
⑦采取补救措施，正确行动。;
各要素与特性值间不存在原因关系，而是
结构构成团系。
鱼头在右，特性值通常以“为什么……”
来写。
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善
……”来写。;
人③
②①;
PART02
鱼骨图分析法的步骤;
鱼骨图分析法的步骤
①决定问题的特性
简单的说特性就是“工作的结果”,首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的
问题，并就此达成一致意见。
特性;
特性和主骨
特性写在右端，用四方框圈起来???
主骨用粗线画，加箭头标志。
②
主骨特性;③大骨和要因。
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。;
■要因：召开头脑风暴研讨会，在最初
的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。;
6M方法常规图;
■目标集中，追求设想数量，越多越好。
■主张独立思考，各抒己见。
■鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。
■禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。
■与会人员一律平等，各种设想全部记录。
■不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。
■不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。;
骨图分析法的步骤-头脑风暴研讨会时
④中骨、小骨、孙骨。
●中骨「事实」。(不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。)
●小骨要围绕「为什么会那样?」来写。
●孙骨要更进一步来追查「为什么会那样?」来写。
大骨
4小骨
中骨;
记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
■要因记入[没有对策的反馈」。
例：「没有照明」「没有盖子」
「没有报警」「没有干劲」
「学习不足」「注意不足」
■反复寻找为什么,摸索探询的话比较好
■要因是「主语+谓语」的形式比较好。
例：「软管→软管长」
「涂料→涂料飞溅」
■现地现物前要围绕事实系统的整理要因。;
■考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。
■追查要因的时候，要由全员讨论决定。
■将深究的要因称为「主要因」,用○标记。
■「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。
■决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用○标记标注No。;
记入关联事项。
■在制成的鱼骨图下栏标注名称。
■标注制图日期。
■标注制图人姓名。
60°
名称
.……的特性要因图制图日期及制图人
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鱼骨图绘制步骤总结
填写鱼头，画出主骨
(决定品质特性，即要解决的问题);
鱼骨图绘制步骤总结
找出中要因4找出小要因;
1.WHAT
做什么;
PART03
护理鱼骨图应用实例;
鱼骨图的应用
以某医院某年度上报的护理不良事件为例，介绍特性要因图的制作方法和应用。
某医院某年度上报的不良事件情况统计;
运用鱼骨图分析跌倒发生率高的原因
1.集中所有与问题相关人员，大