附件4

职业病诊断机构备案表

（2025年版）

备案单位名称（公章）：

填表日期：年月日

中华人民共和国国家卫生健康委员会制

职业病诊断机构备案表

机构名称

网址

机构地址

邮编

法定代表人

职务/职称

电话

备案联系人

电话/传真

邮箱

备案诊断项目

（按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称）

一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（）

病种名称：

二、职业性皮肤病