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病历书写常见错误分析

凯里市中医（苗医）医院医师：兰方红

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一、主诉与现病史、诊断不吻合：包括内容、时间、顺序上的不一致。

主诉的要求是症状加时间，简明确切，一看就知道是哪一系统的，大概是什么性质的疾病，一般选择该疾病特有的特异性症状作为主诉，而许多疾病共有的症状，如“发热”、“乏力”、“食欲下降!不作为主诉，当然待查的病例除外，有定位症状的病例也可以作为伴发症使用，这样对诊断有利。

而现病史的任务是围绕主诉描写该症状出现的诱因、时间、部位、性质、传导放射的有无，加