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文档摘要

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护理住院病历书写指南

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病历书写总体要求

入院记录书写规范

病程记录书写要点

出院记录与死亡记录

辅助检查与护理记录

特殊记录与知情同意书

01

病历书写总体要求

PART

主要症状、体征、既往病史、过敏史等。

病情概述

诊断依据、鉴别诊断、实验室检查、影像学检查等。

诊断过程

01

02

03

04

姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息必须齐全。

患者基本信息

用药情况、手术记录、护理措施等。

治疗方案

病历内容完整性

病历布局

清晰易读，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

书写字迹

符号使用

使用规范的医学符号，避免随意使用缩写或符号。

按照规定的