基本信息

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文档摘要

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现病史书写规范与质控要点

一、核心定义

现病史系统记录疾病从起病至本次就诊的全程演变，涵盖发病诱因、时间节点、症状演变轨迹、诊疗干预及反馈。建议以时序逻辑整合为连贯段落，必要时可将生活习惯等背景信息独立分段以提升条理性。

二、高频质控问题清单

1.主诉-现病史断层

主诉关键症状未在现病史展开描述，提示信息采集疏漏或理解偏差。需建立主诉条目与现病史描述的逐项对应机制。

2.病程时间轴缺失

核心症状/体征未标注明确发生时间，影响疾病分期与治疗决策。必须精确记录日期或时段（如2025-05-10突发胸痛）。

3.伴随症状遗漏

未记录具有鉴别诊断价值的伴随症状。需主动追问并描述症状特点（性质、程度、诱