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文档摘要

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肾脏内科门诊病历书写案例分享

姓名：[患者姓名]

性别：男

年龄：45岁

就诊日期：[具体日期]

主诉：发现泡沫尿3个月。

现病史：患者3个月前无明显诱因发现尿液中泡沫增多，久置不散，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无腰痛、腹痛，无发热、畏寒。自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，体重无明显变化。

既往史：有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，平素规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟20年，每日约20支；少量饮酒，每周约2-3次。