基本信息

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文档摘要

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神经外科病历书写规范要求

一、一般要求

1.及时性

患者入院后，首次病程记应在8小时内完成，确保能及时反映

患者刚入院时的病情及初步诊疗思路。对于急诊患者，需在接诊后尽

快记关键信息，后续再完善详细病历。

日常病程记需根据患者病情变化随时记。

2.准确性

使用规范的医学术语精准记症状、体征、检查结果等信息。

例如，描述神经系统症状时，要准确区分头痛