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文档摘要

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儿科病历质控原因分析及整改措施

儿科病历质控原因分析

书写规范问题

1.格式不统一

儿科病历在书写格式上存在较多不统一的情况。不同医生可能按照自己的习惯进行书写，导致病历整体缺乏规范性。例如，在主诉部分，有的医生使用简洁的概括性语言，而有的医生则详细描述症状及持续时间，使得主诉的字数和重点差异较大。现病史的书写也存在格式混乱，部分医生对于症状的描述缺乏条理，没有按照症状出现的先后顺序或病情发展的逻辑进行书写，使得病历的可读性降低，不利于后续医生对病情的准确判断。

2.术语使用不规范

儿科疾病有其独特的专业术语，但在病历书写中，术语使用不规范的现象较为常见。一方面，部分年轻医生对儿科专业