基本信息

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文档摘要

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儿科3岁孩子病历书写模板范文

一、一般情况

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：3岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：未

出生地：[具体出生地]

职业：无

入院日期：[具体年月日][具体时间]

记录日期：[具体年月日][具体时间]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

二、主诉

发热伴咳嗽3天。

三、现病史

患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，热型不规则，无寒战、抽搐。同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，无喘息、气促。曾在当地诊所就诊，给予“布洛芬混悬液”退热及“止咳糖浆”口服治疗，体温可暂时下降，但仍反复发热，咳嗽无明显缓解。今日为进一步诊治来我院，