第一联
第一联学院存根
第四联学院留存
编号：
学院专业级班同学，因，需请假天（201年月
日至201年月日），情况属实，请教务处及医院主管部门批准。
请假期间学生联系方式：辅导员：
201年月日
（销假单粘贴处）
XX中医药大学实、见习学生请假申请单
教务处：
第二
兹有学院专业同学在医院进行（毕业实习、见习），该同学申请假期天（详见请假申请表），情况属实，
请教务处酌情批准。
XX中医药大学学院
（公章）
201年月日
联教务处留存
XX中医药大学实、见习学生请假申请单
医院教学主管部门：
兹有XX中医药大学学院专业同学
第三联
在贵院进行（毕业实习、见习），该同学申请假期天（详见请假申请表），情况
属实，请贵院酌情批准。
XX中医药大学教务处
（公章）
201年月日
医院留存
销假单
XX中医药大学学院：
贵学院同学，经批准请假天（201年月日至201年月日），该同学已于201年月日办理销假手续，实际休假天，超假
天。学生（是、否）完成补实习，已补实习天。
医院
（公章）
201年月日
注：四联单用于三天及以上的请假
第一联学院存根
第一联学院存根
第二联医院留存
第三联学院留存
编号：
学院专业级班同学，因，需请假天（201年月
日至201年月日），情况属实，请学院领导及医院主管部门批准。
请假期间学生联系方式：辅导员：
201年月日
（销假单粘贴处）
XX中医药大学实、见习学生请假申请单
医院教学主管部门：
兹有XX中医药大学学院专业同学在贵院进行（毕业实习、见习），该同学申请假期天（详见请假申请表），情况
属实，请贵院酌情批准。
XX中医药大学学院
（公章）
201年月日
销假单
XX中医药大学学院：
贵学院同学，经批准请假天（201年月日至201年月日），该同学已于201年月日办理销假手续，实际休假天，超假
天。学生（是、否）完成补实习，如完成，已补实习天。
医院
（公章）
201年月日
注：本三联单用于三天以内的请假
XX中医药大学实习学生请假申请表
请假人填写
姓名
请假期间联系电话
学院/专业/
班级
父/母姓名及联系电话
请假期间
实习科室
是否涉及科室轮换
请假原因
及去向
请假时间
自201年月日至201年月日，共天
本人承诺上述填写内容真实，请假事宜已通知父母，并保证在请假期间，严格遵守学校各项管理规章制度，加强自我安全防范意识，对自己的安全负责。
按时返校，及时销假返回实习岗位。
承诺人：
201年月日
辅导员
意见
辅导员签名：201年月日
学院意见
负责人签名：（公章）201年月日
医院教学主管部
门意见
负责人签名：