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2025年护理文书书写规范

护理文书书写基本要求

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察患者病情变化、实施护理措施、开展健康教育等工作的原始记录，具有法律效应，同时也是医疗、教学、科研的重要资料。2025年护理文书书写规范遵循以下基本要求。

护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观是指如实记录患者的症状、体征、病情变化、护理措施及效果等，不主观臆断、不夸大或缩小事实。真实要求记录的内容来源于护士对患者的直接观察、检查和护理操作，确保信息的真实性和可靠性。准确强调数据准确、描述准确、用词准确，避免模糊不清或产生歧义的表述。及时要求