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文档摘要

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心血管内科病历书写要求

一、一般要求

1.及时性：

患者入院后，首次病程记录应在8小时内完成，便快速对患者

病情做出初步判断和诊疗规划。

日常病程记录需根据患者病情变化随时记录，对于病情不稳定或

正在接受特殊治疗的患者，记录频率应相应增加，确保实时掌握病情

动态。

2.准确性：

使用规范医学术语精确记录症状、体征、检查结果等。

例如，描述胸痛要明确部位（如心前区、胸骨后等）、性