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文档摘要

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基孔肯雅热重点病例流行病学调查表

（□输入病例□聚集性或局部暴发疫情首发病例□指示病例□重症病例□死亡病例）

一、基本情况

1.传染病报告卡卡片编号：

2.患者姓名：________联系电话：________

3.如患者年龄14岁，则家长姓名：_______联系电话：_______

4.性别：(1)男(2)女

5.年龄：____岁

6.既往是否患过基孔肯雅热：(1)是(2)否

若是，发病时间____年____月

1.既往疾病：(1)糖尿病(2)高血压(3)慢性支气管炎(4)肝炎(5)胃炎(6)甲亢(7)肾病(8)其他(9)无

二、发病