肠腔外气体的影像辨识;
肠腔外气体辨识的意义
◆辨识肠腔外气体是对临床工作产生影响的重要发现
√胃肠造影检查的绝对禁忌症
对于肠梗阻患者即怀疑穿孔、需急诊手术
√新生儿肠壁积气，需禁食、胃肠减压，必要时手术;
4个肠腔外气体最常见的位置如下：
◆腹膜腔内积气(气腹)(经常被称为游离气体)
◆腹膜后积气
◆肠壁内积气(肠壁积气)
◆胆道系统内积气(胆道积气);
腹腔内游离气体;
腹腔内游离气体的征象
按常见程度排序：
◆膈下游离气体
◆肠壁两侧可视征
◆镰状韧带可视征;
腹腔内游离气体的征象
(1)膈下游离气体
◆游离气体通常表现为膈肌下方平行于膈面的新月形透亮影
◆新月形的大小大致与游离气体的量呈正比
◆CT在检测腹腔内少量游离气体方面具有很高的敏感性，但传统X线成像往往是最常用的首先方法;
双侧膈下可见较薄新月形气体影，提示膈下游离气体。该患者3天前行手术治疗，在成人中，游离气体最多持续至术后7天，
且气体量逐渐减少;
腹腔内游离气体的征象
(1)膈下游离气体
◆若只有少量游离气体，则卧位片上难以发现
◆右侧膈下的游离气体更容易被识别(软组织密度的肝脏衬托),左侧膈下游离气体较难被观察到(胃底及结肠脾曲等含气结构干扰掩盖)
◆如果患者无法站立或坐直，可采用腹部左侧卧位片(患者左侧卧位，X线束水平技照腹部摄片),可显示上升至肝脏右缘的游离气体;
左侧卧位片显示肝脏外缘(黑色实线箭头)、右侧膈下(白色实线箭头)可见新月形气体密度影(白色虚线箭头)。如果患者无法站立或坐直，可采用水平X线束左侧卧位代替;
腹腔内游离气体的征象
(1)膈下游离气体
◆需与间位结肠综合征(Chilaiditi综合征)鉴别
√结肠位于肝顶与右侧膈肌间，易被误认为是游离气体√须仔细观察是否具有结肠特征性的结肠袋皱襞
√必要时采用腹部左侧卧位片或CT进一步明确;
间位结肠综合征(Chilaiditi综合征)。常规胸片右膈水平及肺窗CT轴面图膈肌水平显示膈下气体，仔细观察该气体处可见结肠袋皱襞结构，提示结肠肠襻位于肝脏与膈肌间，而不是游离气体。;
间??结肠综合征，可见明显结肠袋皱襞;
(2)肠壁两侧可视征
正常情况，我们只能看到肠腔内空气，肠壁因周围相同软组织密度的结构包绕而无法识别肠壁本身
◆当腹腔内存在游离气体，肠壁内外均被气体包绕，即可看到肠壁本身
√肠壁两侧可视征，又被称为瑞格勒征(Rigler征),通常需要大量腹腔游
离气体才能出现
√只要有充足的游离气体，无论时立位还是卧位，都会有肠壁两侧可视征;
腹腔内游离气体的征象
(2)肠壁两侧可视征
◆鉴别：当扩张的小肠肠襻互相重叠时，偶尔会产生见到肠壁两侧的错党√采用立位腹片或左侧卧位片进一步明确，必要时行腹部CT扫描来确定是
否存在腹腔游离气体;
肠襻重叠类似游离气体。如果怀疑存在腹腔游离气体，可采用直立位或左侧卧位片，或腹部CT扫描来确诊;
腹腔内游离气体的征象
(3)镰状韧带可视征
◆镰状韧带自脐延仲至肝脏前方游离缘，位于腰椎右侧，含有闭锁的脐动脉残进。正常情况下被周围软组织密度包绕而无法识别
◆仰卧位游离气体较多则上升至肝脏前侧，围绕镰状韧带，使其可见
◆镰状韧带可视征提示游离气体;
镰状韧带征。;
备注
如果游离气体较少，则需要患者站立位或
左侧卧位(水平X线束)摄片
通常需要较大量的游离气体；所有体位均
可见
通常需要较大量的游离气体；患者通常为
仰卧位;
腹腔内游离气体的原因
◆最常见原因是含气肠襻的破裂(胃、小肠或大肠)
消化性演疡穿孔是胃或十二指肠穿孔最常见的原因，也是腹腔游离气体最
常见的原因
◆创伤
√穿通性外伤后的游离气体提示肠穿孔
√医源性：腹部手术5～7天内见到游离气体为正常，数量应逐步减少；如果持续至术后1周以上或数量增加，则应考虑手术或原发疾病本身的并发症
√穿孔性憩室炎和穿孔性闲尾炎几乎不会导致大量游离气体
癌肿穿孔(通常是结肠癌)并不常见，但也会导致游;
腹膜外积气(腹膜后积气)的征象
◆腹膜外积气特征
√条纹状、线样含气影勾勒出腹膜外结构(腰大肌、肾脏、输尿管、膀胱、主动脉或下腔静脉),在膈下聚集，可勾勒出膈肌下缘
斑点、斑片状含气影(尤其是肾旁前间隙)
√位置相对围定，患者体位变化，气体位置很少移动
◆腹膜外气体通过膈肌裂孔进入纵隔(形成纵隔气肿),或通过腹膜开口延仲至腹膜腔(形成气腹);
CT显示腹膜外积气。上腹部CT轴面片显示腹膜后气体(黑色实线箭头)勾勒出下腔静脉(白色实线箭头)
和腹主动脉(白色虚线箭头)。与游离气体不同，腹膜外积气表现为条纹状、位置相对固定，可勾勒出如下腔静脉、主动脉、腰大肌、肾脏等腹膜后脏