基本信息

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文档摘要

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（资料性）

心理评估用表

A.1心理评估记录表

A.1心理评估记录表见表A.1。

表A.1心理评估记录表

评估工作人员：评估日期：评估编号：

个人基本信息

姓名

性别

出生日期

身体状况

民族

身份证号

文化程度

户籍所在地

居住地

曾经是否患有心

理疾病

□无□有（具体：□轻微□中等□严重）

□情况不明

家庭及环境信息

与本人关系

姓名

性别

年龄

情感评价

联系方式

家庭类型

□完整家庭(□主干家庭□核心家庭）□离异家庭□单亲家庭□其他

交友状