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文档摘要

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护理文书书写存在问题及整改措施

护理文书书写存在的问题

内容完整性方面

护理文书在内容完整性上存在诸多不足。部分护理记录对患者的病情变化描述不全面，例如在记录患者生命体征时，仅简单记录了血压、体温等基本数据，却忽略了患者在测量生命体征时的状态，如是否处于平静状态、有无不适等情况。对于患者的特殊症状，如疼痛的记录不够细致，只提及了疼痛的存在，却未详细描述疼痛的部位、性质（刺痛、钝痛、绞痛等）、程度（采用合适的疼痛评分工具进行评估）以及发作频率等关键信息。

在护理措施的记录上，也存在不完整的现象。一些护理记录只是简单罗列了执行的护理操作，如为患者进行了翻身、拍背等，但没有记录操作的时间、具体方