基本信息

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文档摘要

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学生心理健康档案

1、基本情况

姓名

班级

性别

出生年月日

民族

籍贯

血型

健康状况

家庭住址

寄住住址

生理缺陷

兴趣与特长

个人病史

2、家庭情况

称谓

姓名

年龄

学历

职业

爱好与

特长

个性

特点

你对他（她）的喜爱程度（用√选择）

1非常不喜欢；5非常喜欢

父亲

1

2

3

4

5

母亲

1

2

3

4

5

继父

1

2

3

4

5

继母

1

2

3

4

5

养父

1

2

3

4

5

养母

1

2

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如果你有兄弟姐妹，请继续填写他们的相关信息，谢谢！

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